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 事故調査報告書が公表された。
   
 本来,各紙一面トップが見込まれるニュースだが,元公安庁長官逮捕や宮沢喜一氏の逝去などと重なって,トップ記事にもってきたのは,神戸新聞のみだった。
jikotyohp.jpg ただ,1面を予定していたので,各紙とも多くの頁を割いて,詳報や特集記事を掲載していた。
 ネット上では,紙面ほど詳しい情報が流れていないのが残念だが,ここについても,神戸新聞の記事が詳しい。さすがだ。
(→たとえば,事故調のあり方につき被害者の声を記事化したのはこちら

 調査報告書の全文は,このホームページからダウンロードして読むことができる。

jikotyohyosi.jpg

 本文244頁,付図77に及ぶ大量な内容なので,仔細に目を通すのはこれからになる。

 どうやら,今のところ評価は様々で,遺族・負傷者・公述人らによれば,評価する声もあり,批判する声もある。
 異例の踏み込みだという意見もあるし,ツッコミが足らないという意見もある。

 ただ,とにかく一歩前進したこと,一つの節目を迎えたことは間違いない事実のようだ。

 私としては,昨日のブログで列記したようなポイントが,どんな風に実現されているのかを見てみたい。
 

 さて,事故調査報告書は,
    1 調査の経過(=これまでの調査のまとめ)
    2 認定した事実(=詳細な事実を認定したもの)
    3 事実認定した理由(=専門的な解析の部分)
    4 原因(=端的に事故の原因を指摘した部分)
    5 建議(=国土交通大臣への提言)
    6 所見(=JR西日本への提言

という構成になっている。

このうち,最も関心を持っていた「原因」の部分を,そっくりそのまま引用しておこう。

あまりに端的であり,少々,拍子抜けするところもあるが,
ごちゃごちゃと様々な原因を列挙して,あいまいな形で呈示するのではなく,
簡にして要を得た言い方でまとめきっているところに,
核心に迫れたという事故調の「自信」を見て取ることが出来る。


jikotyogenin.jpg 4 原因

 本事故は、本件運転士のブレーキ使用が遅れたため、本件列車が半径304mの右曲線に制限速度70km/h を大幅に超える約116km/h で進入し、1両目が左へ転倒するように脱線し、続いて2両目から5両目が脱線したことによるものと推定される。

 本件運転士のブレーキ使用が遅れたことについては、虚偽報告を求める車内電話を切られたと思い本件車掌と輸送指令員との交信に特段の注意を払っていたこと、日勤教育を受けさせられることを懸念するなどして言い訳等を考えていたこと等から、注意が運転からそれたことによるものと考えられる。

 本件運転士が虚偽報告を求める車内電話をかけたこと及び注意が運転からそれたことについては、インシデント等を発生させた運転士にペナルティであると受け取られることのある日勤教育又は懲戒処分等を行い、その報告を怠り又は虚偽報告を行った運転士にはより厳しい日勤教育又は懲戒処分等を行うという同社の運転士管理方法が関与した可能性が考えられる。


 次に注目すべきは,JR西日本が,どんなふうにこれを受け止め,今後,被害者らと対峙し,自らを省みるか,ということである。

 ・・・・まだまだこの事故は終わっていない。

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